ACUERDO DE GESTIÓN CLINICA
2005-2.008








5.1. UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA


HOSPITAL/ÁREA DE GESTIÓN SANITARIA


















En , a de del 2005

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REUNIDOS


De una parte la Unidad de Gestión Clínica……………………………………………… y en su
nombre y representación D/Dña……………………………………....................….,
Con formato
en calidad de Responsable de la Unidad.

De otra parte el Hospital/Área de Gestión Sanitaria ……………………………………………….y
en su nombre y representación D/Dña…………....………………...................................,
en calidad de Director/a

ACUERDAN
Con formato
Proponer el siguiente Acuerdo de Gestión para el periodo 2005-2008 a la Dirección
General de Asistencia Sanitaria para su valoración y autorización, si procede.



El/La Responsable de la Unidad
El/La Director/a del Hospital/Área de Gestión
Sanitaria




Fdo.:............................................. Fdo.:
..................................
(El presente documento debe ser firmado por el Responsable de la Unidad
y el Director/a del Hospital/Área de Gestión Sanitaria en el margen de la
totalidad de las páginas que lo componen)

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Indice


1.Introducción........................................................................................................4
2.Marco de funcionamiento y normas que regula el presenta acuerdo. ...................4
3.Descripción de la Unidad de Gestión Clínica.........................................................7
3.1. Misión y valores ............................................................................................ 7
3.2. Análisis de situación de la unidad ................................................................... 7
4.Objetivos
............................................................................................................
10
4.1. Actividad y Rendimiento............................................................................... 11
4.2. Accesibilidad............................................................................................... 11
4.3. Morbilidad /mortalidad intrahospitalaría y circustancias adversas referidas a la
utilización hospitalaria .......................................................................................... 12
4.4. Normas de calidad de los Procesos Asistenciales Integrados ............................. 12
4.5. Indicadores clínicos por patologías ............................................................... 14
4.6. Satisfacción de los pacientes ........................................................................ 15
4.7. Adecuación de la prescripción y consumo de fármacos .................................... 16
4.8. Investigación.............................................................................................. 17
4.9. Planes y herramientas de mejora utilizadas ................................................... 18
4.9.1 Continuidad asistencial......................................................................... 18
4.9.2 Disminución de la variabilidad de la práctica clínica.................................. 20
4.9.3 Uso adecuado de fármacos y procedimientos .......................................... 21
4.9.4 Plan de análisis de las incidencias .......................................................... 22
4.9.5 Técnicas de gestión de la demanda asistencial ........................................ 22
4.9.6 Participación e información de los ciudadanos ......................................... 22
4.9.7 Gestión de los profesionales ................................................................. 23
4.9.8 Documentación clínica.......................................................................... 23
4.10 Gestión económica ..................................................................................... 24
5.Evaluación ........................................................................................................24
5.1. Metodología................................................................................................ 24
5.1. Función de valor ......................................................................................... 26
5.2. Indice resumen de cada dimensión evaluada ................................................. 27
5.3. Evaluación de la Gestión Económica ............................................................. 28
5.4. Evaluación global de la Unidad...................................................................... 28
5.4.1 Incentivos económicos individuales........................................................ 29
5.4.2 Ponderación de las dimensiones evaluadas ............................................. 29
5.4.3 Criterios para la asignación de incentivos ............................................... 30
5.4.4 Procedimientos para la distribución interna de los incentivos..................... 31
5.4.5 Envío de la evaluación del Acuerdo de Gestión a la DGAS ......................... 31




















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1. Introducción.


La Gestión Clínica constituye un proceso de rediseño organizativo que incorpora a los
profesionales sanitarios en la gestión de los recursos utilizados en su propia práctica clínica.
Supone otorgar a estos profesionales la responsabilidad sanitaria y social que le
corresponde a su capacidad de decisión junto al paciente.


La Unidad de Gestión Clínica (UGC) es una estructura organizativa donde se
desarrolla la Gestión Clínica.


Para la Consejería de Salud y el Servicio Andaluz de Salud (SAS) la Gestión Clínica
representa una herramienta de innovación necesaria en la gestión de los servicios de cara a
mejorar la eficacia, la efectividad y la eficiencia de los mismos partiendo de la premisa de la
capacidad de los profesionales para ser responsables y autónomos. Bajo
la
filosofía
de
Gestión Clínica se abordan de manera integrada actuaciones de prevención, promoción,
asistencia, cuidados y rehabilitación. Los principales instrumentos de la Gestión Clínica son
el conocimiento estructurado de las necesidades en salud de la población atendida, la
utilización del mejor conocimiento científico disponible, un modelo de práctica integrado y
participativo, así como el uso de herramientas de evaluación (guías de práctica clínica,
trayectorias clínicas, revisión sistemática de la literatura, metodología de uso adecuado de
fármacos y tecnología sanitaria, análisis de coste-utilidad y coste-efectividad, medición de
resultados, satisfacción del usuario, etc).


Tanto la Gestión Clínica como los procesos asistenciales integrados desarrollados en el
marco del Plan de Calidad de la Consejería de Salud trascienden los conceptos de
coordinación interniveles, e intentan potenciar la "continuidad asistencial" y la mejora
continua de la calidad, para orientar el Sistema Sanitario Público de Andalucía hacia la
excelencia. Las dos herramientas se encuentran ahora, tras el camino recorrido, en un
momento de madurez y de revisión constructiva que permite su expansión y desarrollo con
seguridad y con entusiasmo por parte de los profesionales.


Hacer Gestión Clínica implica coordinar y motivar personas para conseguir unos
objetivos relacionados con la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas. En el presente
ACUERDO DE GESTIÓN CLÍNICA se establecen las bases para explicitar los objetivos a
alcanzar en cada UGC, así como los métodos para conseguirlo.


2. Marco de funcionamiento y normas que regulan el presente acuerdo.

Este ACUERDO DE GESTIÓN CLÍNICA tiene una vigencia de 4 años y supone la
autorización de la UGC por dicho lapso de tiempo. No obstante, es necesario fijar objetivos
o estándares anuales que permitan monitorizar el funcionamiento de la UGC y establecer la
percepción de incentivos de los profesionales adscritos a la misma. Así, en este documento
se harán explícitos, por un lado, los objetivos a alcanzar durante el año 2005 y, por otro, se
estimarán tendencias -si se considera necesario-, a medio y largo plazo para ese mismo
indicador. Los incentivos se vincularan a su cumplimiento en la anualidad prevista.


Para constituirse como UGCs, éstas deberán estar formadas por equipos
multidisciplinares y además es necesario que el presente acuerdo de gestión lo asuman el
80% de médicos y enfermeras de las estructuras organizativas previas. Excepcionalmente
se podrán proponer para su autorización Unidades que por su contenido asistencial deban
estar constituidas únicamente por personal de enfermería.


Todas las UGC deberán cumplimentar y negociar el presente documento con Dirección
Gerencia del Hospital /Área de Gestión Sanitaria (AGS)

4

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Las propuestas de los Acuerdos, una vez firmados, se enviarán (en formato papel y
formato electrónico) a la Subdirección de Gestión Sanitaria del SAS – Servicio de Gestión
Sanitaria- antes del 31 de marzo de 2005 para su valoración. Deberán tener correctamente
cumplimentados todos los apartados tal y como se indica en el presente documento.


La Dirección General de Asistencia Sanitaria (DGAS), una vez valorado el Acuerdo de
Gestión Clínica y si se estima que éste no cumple las condiciones básicas para la puesta en
marcha de la Unidad, podrá devolverlo a su Hospital /AGS.


Cada UGC estará liderada por un “Director de UGC” que deberá tener dedicación
exclusiva en el SSPA y que se regirá por la normativa vigente.


El Director de la Unidad propondrá a la Dirección del Hospital/AGS, los objetivos que la
Unidad considera deben incluirse en el Acuerdo de Gestión. La Dirección del centro podrá
modificar estos objetivos y actividades atendiendo a criterios de accesibilidad, calidad,
expectativas del usuario y disponibilidad presupuestaria.


El Director de la Unidad podrá establecer colaboraciones especiales con los servicios
de Atención Primaria para mejorar y agilizar las derivaciones a consultas y petición de
pruebas complementarias para la disminución de los tiempos de espera y la mejora de la
efectividad clínica, a través de La Dirección del Hospital/ AGS.


La Dirección del Hospital/ AGS, junto con el Director de la Unidad, podrá incluir o
excluir servicios en la Cartera de la Unidad, según las necesidades de la población que
atiende y teniendo en cuenta la evaluación del Acuerdo del año anterior. En cualquier caso,
la puesta en funcionamiento de servicios nuevos en la Unidad deberá contar con la
autorización expresa de la DGAS del SAS.


El Director del Hospital/ AGS y el Director de la Unidad se comprometen a disponer y
facilitar la información necesaria para la evaluación y seguimiento de todos los aspectos
incluidos en el presente Acuerdo.



Condiciones Básicas necesarias de la Dirección del Hospital/ AGS para que existan
UGCs


La Dirección Gerencia del Hospital/ AGS debe asegurar que se dispone de una
serie de condiciones para desarrollar el modelo de UGC. Estas condiciones básicas son:


Disponer de sistemas de información con capacidad para garantizar la validez de los
datos que configuran la evaluación y seguimiento del presente Acuerdo.


Posibilitar la explotación de todos los sistemas de información, actuales y futuros, que
sean necesarios para monitorizar el funcionamiento de las UGC. (CMBD-A, INHIOS,
SICPRO,COAN, INFHO, DIRAYA, AGD, etc.)


Tener capacidad para descentralizar en las UGC Gestión Clínica, los gastos variables en
Cap. I y II , al menos para posibilitar el cumplimiento del apartado de autonomía de
gestión de la “Regulación del Funcionamiento de la Unidad”.


Realizar el reparto entre los distintos servicios de la totalidad de los objetivos de costes
que anualmente le autorice la Dirección Gerencia del SAS.


Tener capacidad para dar de alta a la UGC, como centro de responsabilidad en el
sistema de contabilidad analítica (COAN-hyd).


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Aportar la información relacionada con la gestión económica de la UGC en el periodo de
tiempo acordado con el responsable de la misma

Condiciones Básicas necesarias para ser una UGC



La Unidad debe fijar el número y perfil de los profesionales necesarios para garantizar
el cumplimiento de los objetivos que se marquen.


La UGC debe asegurarse de que los integrantes de la misma conozcan los objetivos
recogidos en el presente acuerdo.


La atención de los pacientes y familiares debe regirse por los derechos y deberes de los
usuarios (Anexo I ) recogidos en las diferentes normativas vigente.


La UGC debe garantizar la utilización adecuada y necesaria de los sistemas de
información disponibles y / o facilitar la información clínica necesaria para posibilitar su
monitorización y evaluación.


El trabajo de las UGC debe organizarse siguiendo procedimientos de protocolización para
abordar la actividad asistencial más frecuente


La Unidad debe utilizar criterios claros y explícitos para justificar la necesidad de
incorporar aquella tecnología que mejore su actividad.


La Unidad debe disponer de un procedimiento para asegurar que cada uno de los
pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas y/o pruebas diagnósticas firmen el
consentimiento informado.


Las actividades investigadoras, si las hubiere, de la UGC deben regirse por los principios
éticos (Declaración de Helsinki) y contar con la aprobación del “Comité de Ética e
Investigación del Centro Sanitario”


Competencias del Director de la Unidad.


Dirigir y evaluar la Unidad, con el fin de alcanzar los objetivos establecidos en el Acuerdo
de Gestión.


Organizar, de acuerdo con la Dirección del Hospital /AGS/Distrito de Atención Primaria,
los horarios, los turnos y la distribución de funciones de la Unidad que permitan lograr el
cumplimiento de los objetivos establecidos.


Decidir el reparto de los incentivos correspondientes a cada integrante de la Unidad una
vez realizada la evaluación de la misma.


Proponer a la Dirección del Hospital/ AGS la contratación de bienes y servicios para la
Unidad, participando en la elaboración de los informes técnicos correspondientes. Estas
propuestas se realizarán de acuerdo a la normativa de aplicación vigente y a la
disponibilidad presupuestaria.


Negociar con la Dirección Gerencia del Hospital/AGS el acuerdo de gestión clínica





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3. Descripción de la Unidad de Gestión Clínica

3.1.Misión y valores

La misión es la definición de la finalidad o razón de ser de cada unidad. No se trata de
describir la cartera de servicios, actividades o función sino el propósito que justifica la
creación o continuidad de una Unidad de Gestión Clínica.


Una Unidad de Gestión Clínica debe prestar la mejor atención posible a los problemas
de salud de los pacientes que atiende, proporcionando, del mismo modo, un servicio de
calidad a sus clientes internos. Para ello, su práctica asistencial estará basada en el mejor
conocimiento científico disponible y tendrá en cuenta la eficiencia en la utilización
de los recursos , así como las expectativas del ciudadano acerca de la accesibilidad
a los servicios sanitarios y la continuidad asistencial .


También velará porque se respeten los principios de beneficio y autonomía del
paciente, contribuyendo a promover una investigación científica adecuada a su nivel y
asumiendo el compromiso de impulsar las políticas de salud de la Consejería de Salud.


Los valores son aquellos elementos que conforman la conducta básica de las
personas que forman parte de la unidad y lo que se espera de ellas. Por tanto deben
basarse en principios como :
-
El respeto a las creencias y decisiones de la persona enferma y
sus allegados
-
La búsqueda de la excelencia y la mejora continua de la calidad
asistencial.
-
La continuidad asistencial
-
El trabajo en equipo
-
El compromiso con el Sistema Sanitario Publico.
-
La información y la transparencia
-
El uso adecuado de los recursos y de la innovación tecnológica
-
El liderazgo clínico responsable, etc

Definición de la misión y valores de la Unidad de Gestión Clínica





3.2. Análisis de situación de la unidad

Este apartado debe servir para identificar y priorizar las “áreas de mejora” de
cada unidad y fijar a continuación (apartado 4) los objetivos y planes de acción
específicos que se estimen más convenientes.


Cada Unidad cumplimentará la información requerida -de acuerdo a los ítems
señalados a continuación- teniendo siempre en cuenta sus características propias y
derivadas del tipo de Unidad de Gestión Clínica de que se trate (médica, quirúrgica, mixta,
diagnóstica, de cuidados, de salud mental, etc.), tanto si es de nueva creación como si ya
se encontraba en funcionamiento. No obstante podrá añadirse cualquier tipo de información
que se considere esencial para la definición de la Unidad y que suponga un valor añadido a
la misma.



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3.2.1.
Funciones principales

Cartera de servicios de la unidad y catálogo de procedimientos diagnósticos y
pruebas complementarias


La Unidad dispondrá de una cartera de servicios definida que deberá estar
autorizada por la Dirección del Centro. Asimismo, tendrá establecido un catálogo de
procedimientos diagnósticos y pruebas complementarias realizadas por la propia Unidad.

Cartera de Servicios








Catálogo de procedimientos diagnósticos y pruebas complementarias







“Procesos Asistenciales Integrados” (PAIs) incluidos en los mapas de la
Consejería de Salud en los que está implicada la Unidad Clínica


En la tabla siguiente deben registrarse los Procesos Asistenciales Integrados
en los que la Unidad de Gestión Clínica está implicada, en función de su casuística y de las
líneas prioritarias de la Consejería de Salud.* Se ordenarán según los criterios de prioridad
establecidos en el “Modelo de Acuerdo de Gestión entre Distritos y Hospitales/AGS” donde
se clasifican en obligatorios (los incluidos en el Decreto 96/2004 de garantía de plazo, BOJA
nº62 de 30 de marzo), prioritarios y otros.


Describir para cada uno de los procesos, las normas de calidad que
corresponden a la unidad y enumerar otras unidades y/o servicios (tanto de Atención
Primaria como de Especializada) que también estén implicados.

Criterio de priorización:


Mapa de procesos de ¿casuística o indicación Normas de calidad
Otros equipos
la Unidad Clínica
de la Consejería de
implicados

Salud?

* Deben describirse todos PAIs en los que la Unidad esta implicada según su especialidad, competencia y cartera
de servicios, aunque no se considere implantado según la metodología de la “Guía de diseño y mejora continua de
Procesos del SSPA”

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Otros procesos asistenciales/patologías en los que está implicada la UGC


Señalar, ordenados por prioridad (frecuencia/relevancia) otros procesos
asistenciales que competen a la UGC, y que no estén incluidos en los mapas de PAIs de la
Consejería de Salud.

Procesos Asistenciales de la Unidad
Otros equipos implicados
Clínica


Identificación de los clientes externos e internos.


La unidad describirá el tipo de paciente /usuario que atiende. Puede utilizar
los criterios que considere más importantes para esta descripción (problemas de salud,
características sociodemográficas y lugar/es donde habitan).


Clientes Externos






De la misma forma, se identificarán los equipos de profesionales a los que se
presta algún tipo de servicio. Cada unidad decidirá la forma y los detalles de su exposición
en la siguiente tabla.



Clientes Internos




3.2.2.
Análisis de la producción asistencial en el año anterior*

Cada unidad deberá realizar un resumen de su producción haciendo énfasis en los
indicadores que mejor reflejen su actividad, dependiendo del tipo de unidad y de los
objetivos del Contrato Programa de ese año (hospitalización, consulta, urgencias, CMA,
demora media empleada por procedimiento quirúrgico y diagnóstico , etc).

A modo de ejemplo, presentamos una tabla con “estancia media” y “ganancia
potencial de estancia” según los GRDs más frecuentes de una Unidad de especialidad
médica o quirúrgica.


* En el caso de que se trate de una Unidad de nueva creación, el apartado “Análisis de la producción asistencial en
el año anterior” deberá reflejar la actividad y consumo de recursos que se hayan realizado en el hospital en el año
anterior y que sean imputables a los servicios , procedimientos y pruebas definidos en el apartado anterior.


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Estancia media año
Ganancia potencial
GRDs más frecuentes de la Unidad Clínica
anterior
de estancia


4.-Objetivos

La fijación de objetivos o estándares y su posterior comparación con el resultado
obtenido (evaluación) es esencial en el modelo de mejora continua de la calidad y por tanto
para la Gestión Clínica. Por esto, la determinación de objetivos constituye el núcleo del
presente acuerdo.

La tabla siguiente presenta las dimensiones o aspectos de obligado cumplimiento y
para los que es necesario establecer objetivos para el año 2005. Esto puede cambiar
anualmente, ya que el criterio para establecer esta obligatoriedad depende más de la
dificultad de medir indicadores para los cuales no hay sistemas de información validados y
fiables, que de la relevancia de las dimensiones para cada tipo de UGC.


UGC
UGC
UGC
UGC
UGC
de UGC Salud UGC Cuidados
Diagnóstica Médica Mixtas
Quirúrgica Cuidados
Mental
Críticos
y
Urgencias
Actividad







Accesibilidad







Circunstancias







adversas
a
la
utilización
hospitalaria
Normas de calidad






de los PAIs
Satisfacción
de






usuarios
Prescripción







farmacéutica
Continuidad







asistencial

Disminución en la






variabilidad de la
práctica clínica
Uso adecuado de






procedimientos
(arboles de decisión,
protocolos
de
adecuación petición de
pruebas diagnósticas)
Gestión económica






*Aparecen sombreadas las dimensiones para las que es necesario fijar objetivos

Como se establece en el apartado 2 del presente acuerdo, la vigencia de autorización
de la UGC es de 4 años y la evaluación global debe tener este horizonte temporal, por eso
se considera necesario señalar, cuando sea posible, las tendencias de consecución de los
objetivos para los próximos años (2006,2007 y 2008)

Así mismo se podrán fijar estándares para indicadores clínicos con el objetivo de
alcanzar su cumplimiento en un plazo medio/ largo (2006/2008). El principal requisito de
estos objetivos es que sean alcanzables y que añadan valor a la prestación de servicios de

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la Unidad. De la importancia de estos resultados clínicos se hace referencia en el apartado
4.5.”Inidcadores clínicos por patologías”


4.1. Actividad y Rendimiento


Cada Unidad decidirá junto a la Dirección Gerencia de su Hospital/AGS cuáles serán
los objetivos prioritarios de actividad y rendimiento. Estos objetivos deberán estar en
consonancia con los recogidos en el Contrato-Programa del Hospital/AGS y con las líneas
estratégicas marcadas por la Dirección Gerencia del SAS. Podrán enunciarse las previsiones
para el periodo 2005-2008 pero habrán de hacerse explícitos los objetivos específicos para
el año en curso y también los datos actuales de partida. Se revisarán con carácter anual y
se evaluarán los resultados obtenidos.
Los indicadores obtenidos directamente de los sistemas de información de actividad
asistencial disponibles (INIHOS, SICPRO, INFHOS..) no necesitarán acompañarse de
definición. Sin embargo, aquellos indicadores que se utilicen para monitorizar actividades
específicas de la Unidad, no recogidas en los sistemas de información, deberán ser
correctamente definidos (nombre, fórmula del indicador y sistema de registro).


En el Anexo 2 figuran, a modo de ejemplo, algunos datos e indicadores básicos que
deberán decidirse de acuerdo al tipo de Unidad (Médica, Quirúrgica, Mixta, Diagnóstica, De
Cuidados, Salud Mental y De Cuidados Críticos y Urgencias).



4.2. Accesibilidad

Oferta horaria:

La atención y asistencia sanitaria debes ser accesibles y estar disponible para todos
los ciudadanos.


Se detallará la oferta horaria - que deberá incluir siempre horario de tarde- y se
especificará la actividad a realizar durante la jornada, así como el número de profesionales
que participan.

A modo de ejemplo para pactar estos objetivos presentamos la siguiente tabla:


Año
Objetivo Objetivo Objetivo
Objetivo
Actividad en horario de tarde.
2004
2005
2006
2007
2008
Nº de Consultas





Nº de Pruebas diagnósticas





Nº de Procedimientos en Hospital de Día




Médico
Nº de Pacientes atendidos





Nº de profesionales






Consulta de acto único,

Entendida como “aquella que permitirá que, en el mismo día, el paciente sea visto por
el especialista, se le realicen las correspondientes pruebas diagnósticas, se le proporcione
un diagnóstico e incluso una propuesta terapéutica cuando sea necesario”.


El acto único imprime agilidad al proceso de atención al paciente. Cada unidad deberá
adaptar esta definición a su entorno - de acuerdo con los servicios que presta- y hacerla

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explícita. De nuevo ofrecemos un ejemplo o modelo de los posibles objetivos a pactar en
este sentido.



Definición de Consulta de Acto Único para la Unidad (nombre de la Unidad): ..................”
Sistema de registro/información empleado: .............
Año
Objetivo Objetivo Objetivo
Objetivo

2004
2005
2006
2007
2008
Nº de consultas realizadas en régimen





de acto único
% de consultas realizadas en régimen





de acto único


Tiempos de espera

Estos objetivos deberán ajustarse, como mínimo, a los tiempos de espera establecidos
en los Decretos de garantía de plazo de respuesta quirúrgica, procesos asistenciales,
primeras consultas de asistencia especializada y procedimientos diagnósticos en el Sistema
Sanitario Público de Andalucía.

Se utilizarán como modelo las tablas que figuran en el Anexo 3.


4.3. Morbilidad
/mortalidad
intrahospitalaria
y

circunstancias
adversas referidas a la utilización hospitalaria


Las tasas de circunstancias adversas debidas a la utilización hospitalaria (por ej.
ingresos evitables), de morbilidad hospitalaria (por ej. infecciones adquiridas en el hospital)
o de mortalidad intrahospitalaria, constituyen indicadores clásicos en la monitorización de la
calidad de los servicios hospitalarios.


En el presente acuerdo cada unidad fijará un estándar a alcanzar en el año 2005 (y la
tendencia para el resto de los años) para al menos un indicador seleccionado de este grupo
(excepto para UGC diagnósticas).


En el Anexo 4 se presenta el grupo de indicadores propuestos para valorar este
apartado. No obstante, cada unidad y hospital/AGS podrán proponer los indicadores que
encuentren más en consonancia con el tipo de problemas de salud que atiende y que miden
mejor resultados en mortalidad/morbilidad /circunstancias adversas. En cada propuesta,
deben detallarse los numeradores y denominadores del indicador, fuentes de información,
sistemas de registro y demás aspectos de la metodología de su evaluación. Estos aspectos
deberán ser definidos en el apartado 5 (“Evaluación”).


Para la fijación del objetivo o estándar se tendrá en cuenta, además de las
particularidades de cada unidad clínica (tipo de unidad, tipo de actividad-hospitalización,
actividad ambulatoria- etc ), el resultado obtenido en el indicador el año anterior, siempre
que sea posible medirlo retrospectivamente.


El compromiso en la consecución de los objetivos fijados debe implicar, además, una
mejora de la calidad de los informes de alta y un esfuerzo en el registro de las variables que
serán requeridas para medir cada uno de dichos indicadores.


4.4. Normas de calidad de los Procesos Asistenciales Integrados


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La Gestión por Procesos Asistenciales Integrados constituye una herramienta básica de
trabajo, para garantizar la calidad de las prestaciones en el Sistema Sanitario Público de
Andalucía (SSPA). Su desarrollo en el Servicio Andaluz de Salud avala la continuidad
asistencial entre Atención Primaria y Atención Especializada.

De acuerdo con el “Modelo de Acuerdo de Gestión entre Distritos y Hospitales/Áreas” los
procesos se priorizarán para su implantación de la siguiente manera:
-
Obligatorios: Procesos Incluidos en el Decreto 96/2004 de garantía de plazo de
respuesta ( Boja nº 62, 30 de Marzo) y/o en el planes integrales. Se deberán
incluir todos.
-
Prioritarios: Procesos que por formar parte de los Planes integrales y/o por su
especial prevalencia se consideran prioritarios: como mínimo se deben incluir 7.
-
Otros: De este grupo se deberán incluir como mínimo 4.

Tabla 1.- Procesos Asistenciales Integrados




Obligatorios
Prioritarios
Otros

Cáncer de Cervix / Útero
Atención
Paciente Ataque Cerebrovascular
Cáncer de mama
Pluripatólogico
Cataratas
HBP/Cáncer de Próstata
Cuidados Paliativos
Cefaleas
Cáncer Colorrectal
Embarazo, Parto y Puerperio
Colelitiasis/colecistitis
Cáncer de piel
EPOC
VIH/SIDA
Disfonía / Cáncer Laringe
Asma infantil
Amigdalectomía-adenoidectomía
Dolor Torácico (origen
Riesgo Vascular
Anemia
cardiaco)
Ansiedad,
Depresión, Arritmias
Insuficiencia cardíaca
Somatizaciones
Asma del adulto
Diabetes
Trastorno
de
la
conducta Disfunción tiroidea
alimentaria
Dispepsia
Fractura de Cadera
Hemorragias uterinas anormales
Artroplastia de Cadera
Hepatitis viricas
Artrosis de cadera y rodilla
Hernias de pared abdominal
Demencia
Insuficiencia venosa crónica
Otitis
Trauma grave
Fiebre de duración intermedia
Síndrome febril en el niño
Dolor Abdominal
Trasplante hepático
Trasplante cardíaco
Trasplante pulmonar
Tratamiento sustitutivo de la
insuficiencia renal crónica:
diálisis y trasplante renal


Cada Unidad Clínica fijará su objetivo de cumplimiento (%) para las normas
de calidad de los procesos que les competa desarrollar , incluyendo los 16 procesos
recogidos en el manual para la “Evaluación de normas de calidad de los Procesos
Asistenciales Integrados en Atención Especializada” (señalados en azul en la tabla 1)
dándoles prioridad a los incluidos en el acuerdo entre distrito y hospital/AGS).

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Se deberá especificar la norma de calidad en la que esta implicada. Se aporta
a modo de ejemplo, una norma de calidad del Proceso asistencial integrado Cáncer de
Mama.*
Norma de calidad
Indicador
% Cumplimiento
% Cumplimiento estimado
fijado para
para


2005
2006
2007
2008
Incremento anual de la Mujeres con Ca mama y



proporción de mujeres realización de primera
en las que el periodo
técnica
quirúrgica
de tiempo transcurrido
relacionada
con
este
entre la confirmación
proceso, en los primeros
de tumor maligno por
30
días
desde
el
cualquier técnica y la
diagnóstico x 100 /
realización de
Total de mujeres con
tratamiento quirúrgico
nuevos diagnósticos de
sea inferior a un mes
Ca mama en el mismo
periodo.

4.5. Indicadores clínicos por patologías


Los servicios sanitarios deben orientar su actividad en función de los
resultados de salud finales (supervivencia y calidad de vida de los pacientes) más que en los
resultados intermedios.

Las UGC deben plantearse la medición de resultados en salud de las patologías más
frecuentes que atiende, como por ejemplo “supervivencia de determinados tipos de cáncer”
o “complicaciones graves en diabéticos” con objeto de procurar alcanzar unos estándares
de salud adecuados para la población de referencia.

La puesta en marcha de DIRAYA deberá posibilitar medir este tipo de resultados, y
merece la pena tenerlos presentes en este acuerdo de gestión con el fin de que sean objeto
de revisiones en los años sucesivos (2006,2007,2008). La dificultad principal radica en
seleccionar qué indicadores, de todos los propuestos en los PAIs y por el conocimiento
científico disponible, deberían ser incluidos para la evaluación de las UGC. Deberán
seleccionarse en base a criterios de adecuación y por su factibilidad de obtención.
En Anexo 5, se presenta el esquema de una propuesta metodológica con el objetivo
de seleccionar indicadores clínicos de las enfermedades más frecuentes por especialidad
para que, a partir del año 2006, se fijen “objetivos de indicadores clínicos por patologías”.
Éstos serán comunes para las unidades de la misma especialidad de cara a la creación de
un sistema de monitorización continua de resultados en salud de las patologías más
prevalentes, con mayor posibilidad de aumentar la supervivencia y la calidad de vida.

No obstante, existen UGC en el SSPA que están midiendo indicadores clínicos de
sus patologías más frecuentes (incluidos en PAIs o no ). Por tanto, en el presente acuerdo
se pueden fijar estándares para los cuatro años de vigencia que deberán ser expuestos
como se indica en los ejemplos de la siguiente tabla.
Los objetivos pueden ser fijados a corto plazo (para el 2005) o a medio/largo plazo
(2006/2008).





* Los criterios de inclusión y exclusión de pacientes , relación de variables para medir la norma, fuentes y variables
para identificación de pacientes , así como el resto de metodología de evaluación serán lo que se especifica en el
manual de “Evaluación de normas de calidad de los Procesos Asistenciales Integrados en Atención Especializada”.
Además, en el apartado 6, se desarrollarán los informes de evaluación para cada una de las normas de calidad.

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Indicador
Objetivo
Objetivo
Objetivo
Objetivo
2005
2006
2007
2008
Nombre: Mujeres diagnosticadas Ca mama con linfadenectomía que desarrollan linfedema en el año 2005 (%)
Total de mujeres con ca mama y




linfadenectomía que han desarrollado
< 30 %

linfedema durante el periodo
especificado / Total de mujeres con ca
de mama y linfadenectomía atendidas
en la UGC durante ese periodo x 100
Nombre: Retinopatías atendidas en la UGC entre 2005 y 2007 en pacientes con diabetes tipo I (%)
Total pacientes DM I con




retinopatía en el periodo
Se fija el

estándar
especificado/Total
de
pacientes con diabetes tipo
1 atendidos en la UGC en
ese periodo de tiempo x
100
Nombre: Éxitus de pacientes pluripatológicos (según PAI) en seguimiento con “plan de asistencia compartida
(PAC)” en el periodo 2005-2008 (%)
nº de éxitus de pacientes




pluripatológicos en PAC en el periodo

especificado / Total de pacientes
Se fija estándar
pluripatológicos en seguimiento PAC
durante el tiempo especificado


4.6. Satisfacción de los pacientes

Todas las unidades deberán utilizar el mismo instrumento para medir la satisfacción de
la población que atiende: la “Encuesta de satisfacción a usuarios de atención hospitalaria”
realizada por el Instituto de Estudios Avanzados de Andalucía en el marco del Convenio de
colaboración suscrito entre el Servicio Andaluz de Salud e IESA-A.

La encuesta deberá ser adaptada dependiendo del tipo de unidad y cada una, fijará el
objetivo o el estándar del nivel de satisfacción esperado para el año 2005, global y para
cada una de las dimensiones y/o ítems que considere más indicadas.

Cada ítem de esta encuesta se puntúa por una escala tipo likert, aceptándose en
Andalucía que las puntuaciones 4 a 5 corresponden a un nivel de satisfacción adecuado. Por
tanto, si una UGC se fija un objetivo para el 2005 mayor o igual al 60% de satisfacción
respecto al ítem “¿Cómo entendió Ud la información que le dieron los médicos?”
significa que el 60 % de la población encuestada deberá puntuar como nivel de satisfacción
adecuado (4 ó 5 de la escala de likert)

Si la UGC no ha utilizado esta encuesta el año anterior deberá fijar los estándares
guiándose por los resultados obtenidos en el hospital/AGS durante el año anterior.

A modo de ejemplo se presenta una tabla con la que se orienta el pacto de objetivos
para los resultados de la encuesta de satisfacción


Total de
Resultados
Objetivo 2005
pacientes
2004
encuestados

Nivel de satisfacción global


= ó > .......%
Identificación del personal de laUGC


= ó > .......%
Compresión de la información de los


= ó >.......%
médicos de la UGC
Compresión de la información de las


= ó > .......%
enfermeras de las UGC
Valoración de los médicos de la UGC


= ó > .......%
Valoración de enfermeras de la UGC


= ó > .......%

15

---

Respeto con el que se le ha tratado


= ó > .......%
Otros......


= ó > .......%
Otros......


= ó > .......%

No obstante, es necesario iniciar un proceso de validación y adaptación de este
instrumento para que a partir del año 2006 haya homogeneidad y validez en la medida del
nivel de satisfacción en las UGC.

También se considera necesario validar un instrumento dirigido a conocer la
satisfacción de los clientes internos, dirigidas fundamentalmente a las UGC no finalistas

Tasa de reclamaciones


Resultados 2004 Objetivo 2005

Nº de reclamaciones / ingresos


Nº de reclamaciones / pacientes atendidos


Por motivos:


-
Hostelería
-
Falta de información
-
Trato de los profesionales
-
Defectos en la identificación de los
profesionales
-
Demoras




4.7. Adecuación de la prescripción y consumo de fármacos

El uso racional del medicamento constituye un objetivo prioritario de nuestra organización
sanitaria. Por ello, la Unidad deberá poner especial énfasis en tomar las medidas necesarias
tendentes a conseguir la utilización de los medicamentos de la forma más eficiente.

4.7.1.
Objetivos Comunes para todas las UGC

Cada UGC fijará el objetivo correspondiente para el año 2005 en lo referente a:

- % de desviación sobre el objetivo de consumo interno de medicamentos
fijados por el centro.

Indicador
Objetivo 2005
% de desviación consumo interno





4.7.2.
Objetivos Comunes para las UGC que prescriben fármacos

- Prescripción por "principio activo".


Los facultativos de la Unidad tenderán a aumentar el porcentaje de prescripción por
"principio activo" con respecto al año 2004, teniendo siempre en cuenta el valor mínimo
establecido en Contrato Programa 2005-2008 (año 2005).


Indicador
Objetivo 2005
% de recetas prescritas por "principio activo"
≥ 65

16

---

- No-prescripción de novedades terapéuticas (NTNR) de las que no exista
suficiente experiencia clínica o que no aporten ninguna ventaja sobre las
alternativas existentes.


Los facultativos de la Unidad disminuirán el porcentaje de prescripción de novedades
terapéuticas que no aporten beneficios nuevos o no cuenten con suficiente experiencia
clínica con respecto al año 2004. Se tendrá siempre en cuenta el valor establecido en
Contrato Programa 2005-2008 (año 2005).

Indicador
Objetivo 2005
% de DDD de NTNR prescritos respecto al
≤ 1
total de DDD de especialidades prescritas.

4.7.3.
Objetivos específicos según tipo de UGC prescriptora.
Prescripción de los medicamentos más eficientes.

Los facultativos de la Unidad se adecuarán a los principios de Uso Racional del Medicamento
prescribiendo aquellos medicamentos más eficientes en las patologías tratadas por dicha
Unidad.
Sólo se introducirán como objetivos aquellos indicadores que competan de modo específico
a la asistencia que la Unidad presta.



Indicador
Objetivo año 2005
% de prescripción, en DDDs, de omeprazol, ranitidina, famotidina y
misoprostol frente al total de antiulcerosos (A02B)
≥ 85

% prescripición, en DDDs, de ibuprofeno y diclofenaco frente al total
de antiinflamatorios no esteroideos solos (M01A1)
≥ 65

% de prescripción, en DDDs, de simvastatina y atorvastatina 80 mg
frente al total de estatinas
≥ 50

% prescripición, en DDDs, de ácido acetilsalicílico y clopidogrel
frente al total de antiagregantes plaquetarios
≥ 98

% de prescripición, en DDD, de metformina, glibenclamida, glipizida
y gliclazida respecto al total de antidiabéticos orales
≥ 80

% de prescripición, en DDD, de fluoxetina, paroxetina y citalopram
frente al total de ISRS (en la actualidad, los tres anteriores, más
≥ 80
sertralina, fluvoxamina, venlafaxina, reboxetina y escitalopram)



4.8. Investigación


La Unidad deberá tener definidas áreas de investigación propias, teniendo en
cuenta el Plan Marco de Investigación de Andalucía y las necesidades de la población a la
que atiende. Los proyectos de investigación deberán cumplir con los requisitos éticos
establecidos (Declaración de Helsinki) y deberá tener el visto bueno de “Comisión de Ética
e Investigación” de cada centro sanitario.


Sería conveniente que las unidades de gestión clínica impulsaran proyectos
de investigación que le permitan mejorar la calidad de su atención sanitaria y que aporten

17

---

conocimiento al SSPA : investigación en servicios sanitarios, evaluación de procedimientos,
implantación de guías de práctica clínica, investigación en resultados en salud (calidad de
vida, supervivencia), etc.


Proyecto de Investigación en curso
Año de finalización
Título
Subvención por Agencia Subvención por
No
2005
2006
2007
2008
Pública (FIS,
Industria
subvencionado
Consejería. Otras)
farmacéutica.
Importe
Importe

















Difusión de resultados para año 2005

Comunicaciónes a Congresos
Publicaciones







Protocolos de Investigación a realizar
Área temática
Previsto la petición Subvención Prevista la Subvención por No prevista la petición de
a Agencia Pública (FIS, Industria farmaceútica
la subvención
Consejería )










4.9. Planes y herramientas de mejora utilizadas

4.9.1.
Continuidad asistencial

Un elemento de primer orden en el SSPA es la eliminación de cualquier factor
que pueda producir fracturas en la continuidad asistencial entre la Atención Primaria y la
Especializada, incorporando la gestión por procesos, como un elemento facilitador y de
acercamiento desde la perspectiva clínica.

Las UGC deben fijarse objetivos específicos para el 2005 siguiendo las
indicaciones que aparecen en el “Modelo de acuerdo de gestión entre distritos y
hospitales/áreas” y centrándose en los siguientes aspectos:

Gestión por procesos asistenciales integrados

Compromiso de mejora en la calidad y cantidad de información de los informes de alta

Oferta consultorías por especialidad

Los objetivos podrán ser, entre otros :
- Estándares numéricos, por ej. “Objetivo : el 90% de pacientes oncológicos atendidos en la
UGC presentarán un “cuaderno de continuidad de cuidados”
- Planes de actuación, por ej. “Objetivo: La Unidad tendrá un plan para la detección de
pacientes con hospitalizaciones reiteradas según los criterios establecidos en el Modelo de
acuerdo de gestión entre distritos y hospitales/áreas”
- Presentación de documentos (actas de reuniones, conclusiones, etc.), por ej. “objetivo: La
unidad clínica presentará las actas, de las reuniones del grupo de desarrollo en implantación

18

---

del proceso ................ “ “objetivo: La unidad clínica presentará al finalizar el año 2005 un
documento donde se analiza la situación de los problemas de implantación que aborda el
proceso ...............”

Cada UG C deberá obligatoriamente fijar dos compromisos para el 2005 de los que
aparecen en el área de “Gestión por procesos asistenciales” de la siguiente tabla. Además
deberá seleccionar otro de”mejora de la calidad y cantidad del informe de alta” y el de
“consultorías” si procede por tipo de UGC.

Gestión Por Procesos Asistenciales Objetivos 2005
Participación activa en Grupos de Desarrollo e - Número de profesionales de la UGC que
implantación de los Procesos en los que esta participará en los grupo de Desarrollo e
implicada la unidad
implantación de los Procesos en los que este
implicada

-
Presentación
y
análisis
de
las
Actas
correspondientes de cada una de las reuniones
realizadas en 2005
Cuadro de mando: Con carácter semestral el - Profesionales de la Unidad implicados en la
distrito y el hospital/área elaborarán de forma elaboración del cuadro de mando de los procesos
conjunta el cuadro de mando para el seguimiento en los que esta implicada la Unidad
del cumplimiento de normas de calidad. Se
realizará al menos para los cinco procesos - Presentación y análisis de las actas de las
obligatorios incluidos en el manual: “Evaluación sesiones de trabajo
de
normas
de
calidad
de
los
Procesos
Asistenciales
Integrados
en
Atención - Sistema de monitorización y análisis semestral
Especializada”
del cumplimiento de las “normas de calidad” de
los PAIs en las que esta implicada la unidad
Mejora en la calidad y cantidad de información de - Existencia de un plan para la detección de
los informes de alta *
pacientes
con
hospitalizaciones
reiteradas
(unidades con hospitalización)

- % de pacientes con informe de continuidad de
cuidados correctamente cumplimentados
-% de pacientes oncológicos que disponen del
“cuaderno de continuidad de cuidados” (unidades
con atención a pacientes oncológicos)
-%. Pacientes que han sido atendidos en su
domicilio en menos 24 h gracias al envío de la
información (por teléfono /fax )procedente del
Servicio de urgencias (unidades de cuidados
críticos y urgencias)
Oferta consultorías por especialidad
-
La
Unidad
de
gestión
Clínica
tendrá
permanentemente operativos los procedimientos

que
faciliten
las
funciones
de
consultoría
(presencial, telefónica o telemática) de las ZBS.**
Debe fijar los días de la semana, horario, tipo de
consultoría, teléfono/e-mail

*Cada unidad junto con la Dirección del hospital deberá fijar los requisitos de los informes de alta dependiendo del
tipo de pacientes que se atienden en la unidad.
**Obligatorias para las especialidades que se detallan en pág. 8 “Modelo de acuerdo de gestión entre Distritos
Hospitales”.

19

---

Otros
Compromisos de otros procedimientos de trabajo
para asegurar la continuidad asistencial (con AP y
/o otros servicios): Protocolos conjuntos de uso
racional de pruebas diagnóstica, sesiones clínicas
conjuntas, etc.

4.9.2.
Disminución de la variabilidad de la práctica clínica

Cada UGC deberá fijar el objetivo para el 2005 de poner en marcha una de las tres
herramientas que aparecen a continuación

Guías de Práctica Clínica

La unidad debe especificar el número de Guías de Práctica Clínica (GPC) que
se compromete a utilizar.

Nombre de GPC
Grupo elaborador de la Año de publicación y ¿Se ha realizado
GPC
/ o revisión
proceso de
adaptación?










Cada una de las GPC que la unidad decida utilizar deberán ser evaluadas
mediante el instrumento "Appraisal of Guidelines Research & Evaluation in Europe
(AGREE)". El servicio de Gestión Sanitaria hará llegar a cada UGC, la versión en castellano
de este instrumento validado en nuestro país. Los resultados de la evaluación de la calidad
de la GPC mediante el AGREE, serán adjuntados al presente acuerdo de gestión.


Se valorará la realización de un plan de implantación para cada GPC, así como
la selección de uno o más indicadores (recomendación de la GPC) para la posterior
evaluación de la adhesión de los profesionales a esa recomendación. Sería conveniente que
junto a la recomendación seleccionada se especifique su nivel de evidencia científica,
clasificada según la North of England Evidence Based Guideline Development PROJECT
(1996):
A: Ensayos clínicos controlados, meta-análisis o revisiones sistemáticas, bien diseñados.
B: Estudios controlados no aleatorizados bien diseñados (cohortes, casos y controles)
C: Estudios no controlados o consenso.


Planes de cuidados
La unidad debe especificar el número de “Planes de cuidados” que se compromete a utilizar

Nombre de “Plan de
Grupo elaborador
Año de publicación y ¿Se ha realizado
cuidados”
/ o revisión
proceso de adaptación?









Se valorará la realización de un plan de implantación para cada “Plan de cuidado”, así como
la selección de uno o más indicadores para la posterior evaluación de la adhesión de los
profesionales a esa recomendación del Plan de cuidados.


Arquitectura 4 . Trayectorias clínicas/ Vías Clínicas


20

---

La unidad debe especificar el número de “Arquitectura 4 . Trayectorias clínicas/ Vías
Clínicas” que se compromete a utilizar, señalando el proceso, GRD, o patología para los
cuales se ha diseñado. Así mismo, se indicarán los servicios o equipos (si procede) que
están implicados.

Proceso /GRD/ Patología
Servicios /equipo implicados









4.9.3.
Uso adecuado de fármacos y procedimientos


En el apartado 4.7 se ha especificado el tipo de indicadores sobre
prescripción farmacéutica, para los cuales cada UGC tendrá que fijar un estándar. Además
de monitorizar estos indicadores, es importante, que cada Unidad se plantee compromisos
sobre el empleo de planes dirigidos a la mejora del uso racional del medicamento. A
continuación se señalan algunos ejemplos y cada UGC debe comprometerse a realizar un
plan de mejora para impulsar el uso racional del medicamento.

Guía Farmacoterapéutica.
La Unidad deberá conocer y disponer de un ejemplar de la Guía Farmacoterapéutica del
hospital, adaptando su prescripción a lo señalado en ésta. Del mismo modo realizarán
también uso de las normas de profilaxis antibiótica establecidas por la Comisión de
Infecciones y Política Antibiótica (o comisión análoga) del hospital/área.

GINF (Guía de Incorporación Nuevos Fármacos).
Se trata de una adaptación de la GANT (Guía para la adquisición de nuevas tecnologías)
elaborada por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía y el
Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Virgen del Rocío. Como instrumento de
apoyo a la toma de decisiones, deberá cumplimentarse siempre que se pretenda la
inclusión de nuevos fármacos en la Guía Farmacoterapéutica del hospital. El modelo de
informe técnico se encuentra disponible en:
http://www.csalud.junta-andalucia.es/orgdep/AETSA.

Perfil de prescripción.
Cada Unidad deberá elaborar su perfil de prescripción, de modo que todos sus
integrantes conozcan el número y tipo de medicamentos que marcan las directrices de
su actividad prescriptora. Quedará también registrada información referente a:
-
Principio activo
-
Novedades terapéuticas
-
VINEs
Además podrá valorarse la utilización de un cuadro de mandos (trimestral, semestral,...)
constituido por un grupo de indicadores seleccionados por la propia Unidad, y con un
nivel de desagregación también marcado por los integrantes de la misma, como
elemento de feed-back para mejorar la calidad de su actividad prescriptora.


En cuanto al uso adecuado de procedimientos, es prioritario disponer de
herramientas que ayuden a normalizar la práctica clínica con técnicas y procedimientos
de uso médico-sanitario para minimizar la variabilidad en la atención y reducir costes.

GANT (Guía para la adquisición de nuevas tecnologías).
Constituye una herramienta para la ayuda a la toma de decisiones dirigidas a la
introducción ordenada en la práctica clínica de nuevas tecnologías y orientar su uso

21

---

apropiado cuando se trate de procedimientos o técnicas ya establecidos. La Unidad
deberá cumplimentar la solicitud la GANT en cualquiera de los casos anteriores.

Además, las UGC Diagnósticas aportarán a los Servicios Clínicos información que les
ayude a mejorar la prescripción en las pruebas más solicitadas y las de mayor coste.
Liderarán
la
elaboración
de
protocolos
con
árboles
de
decisión
diagnóstica,
comprometiéndose a elaborar, impulsar o facilitar los siguientes:

Protocolos de pruebas diagnósticas




Las UGC Diagnósticas evaluarán la actuación de los servicios clínicos en relación con:

-
El grado de adecuación de las peticiones a los protocolos en vigor.
-
La concordancia diagnóstico-clínica de las pruebas más frecuentes.
-
El porcentaje de normalidad en los estudios solicitados.

Las pruebas diagnósticas serán evaluadas en base a la sensibilidad, especificidad y
valores predictivos obtenidos en la población sobre la que se aplican y en función de los
protocolos utilizados en su indicación.

Protocolo
Valor predictivo
Prueba diagnóstica
Sensibilidad
Especificidad
utilizado
positivo














4.9.4.
Plan de análisis de las incidencias


Las Unidades podrán diseñar (o hacerlo en los próximos años) una
herramienta que ayude a identificar sucesos “centinela” o que considere prioritarios para
prestar un servicio que busca acercarse al modelo de excelencia. Por ejemplo, mediante
monitorización de la mortalidad tras la prestación de asistencia en determinadas patologías
o procesos, comorbilidades o complicaciones derivadas de la atención, etc.


4.9.5.
Técnicas de gestión de la demanda asistencial

Se valorará la elaboración de planes de actuación dirigidos a la consecución de los
objetivos de accesibilidad fijados en el apartado 4.2

4.9.6.
Participación e información de los ciudadanos

Cada UGC fijará planes y procedimientos que tengan como finalidad la información
de pacientes y /o familiares:
Plan de acogida de los pacientes
Sistema de Información personalizada de los procedimientos quirúrgicos y
diagnósticos ante la firma del Consentimiento informado,
Protocolo explícito de atención /información a pacientes y familiares (horarios, tipo
de personal, etc.)

22

---

La Unidad determinará el mecanismo de asignación del médico y enfermera
responsable de cada enfermo mediante consenso entre sus profesionales, de forma
que se garantice la personalización y continuidad de la asistencia.

El 100% de los pacientes firmarán el consentimiento informado cuando vayan
a ser sometidos a un procedimiento quirúrgicos y/o terapéutico

Se valorará la utilización de herramientas de toma de decisiones compartidas en
unidades que atiendan a pacientes oncológicos. Están disponibles en:
http://www.csalud.junta-andaluacia.es/orgdep/AETSA

4.9.7.
Gestión de los profesionales


Los profesionales son el elemento clave para el funcionamiento del Sistema
Sanitario. Para asegurar la participación, alentar las iniciativas y, en definitiva, lograr su
satisfacción y la mejora final de la calidad de los servicios sanitarios, las Unidades deberán
poner énfasis en los siguientes aspectos:

Formación
Plan de formación personalizado que contemple las demandas y necesidades de los
profesionales, reforzando aquellas competencias que son necesarias para el desarrollo
de los procesos de la unidad.
Se potenciarán, además de los temas dirigidos a la mejora del conocimiento y
habilidades de la práctica clínica, aquellos relacionados con: “ética asistencial”
"información /participación en la toma de decisiones", "calidad de la documentación
clínica", "confidencialidad" y todos aquellos que incluyan los valores en los que se basa
el modelo de atención sanitaria del SSPA.

Competencia profesional
Podrán elaborarse perfiles o mapas de competencias de los profesionales que
pertenecen - o sería deseable que pertenecieran- a la Unidad.

Plan Comunicación
Todos los miembros deben conocer las “fortalezas” y “debilidades” de su Unidad
tanto para hacerse partícipes de los éxitos como para incidir en aquellos aspectos que
necesiten ser mejorados. Este plan de comunicación deberá verse compuesto por los
elementos que mejor reflejen la dinámica y “cultura” de la Unidad: sesiones periódicas,
paneles de comunicación interna, etc.


Plan de acogida a nuevos profesiones
Para facilitar su integración en la “vida diaria” de la Unidad.



4.9.8.
Documentación clínica

La UGC elaborará un plan de mejora de la documentación clínica centrándose en
cuestiones tales como :
-
La estructura y contenido de la historia de salud (adaptándose a la Ley 41/2002 de
Autonomía del Paciente)
-
La confidencialidad
-
Codificación de los datos para la posterior explotación y difusión de CMBD


23

---

4.10. Gestión económica

El presupuesto operativo constituye los objetivos de costes (expresados en euros) a los
que se compromete la UGC para realizar unas actividades asistenciales dadas, durante un
periodo de un año.

El sistema que aporta el formato solicitado de “presupuesto operativo” es el Coan-hyd,
tras la introducción oportuna de los datos de acuerdo con el modelo adjuntado en el Anexo
6.

El Director de la UGC es el responsable del personal, consumo de fungibles y demás
recursos que se generen en el ámbito de las competencias de la misma. La desagregación
de los centros de responsabilidad en líneas funcionales y la incorporación de objetivos de
actividad y coste de los centros de responsabilidad, conforme a lo dispuesto en los
Contratos Programa, en la aplicación COAN-hyd, permite medir con fiabilidad el grado de
consecución de los objetivos.

El Director de la Unidad establecerá de acuerdo con el Director Gerente del hospital/
AGS, los objetivos de consumo de recursos donde se incluyan:

-
Capitulo 1. Retribuciones del personal, ya sean plantilla, eventuales o sustitutos. Las
retribuciones de sustitutos y eventuales por actividades de formación también se
incluyen en este epígrafe. Se excluyen costes de productividad y seguridad social.
-
Capítulo 2. Fungibles, fármacos, comunicaciones, agua, energía eléctrica, cursos de
formación, mantenimiento directo y contratas (limpieza, desratización, etc.) y otros
consumos (dietas, kilometraje, carburantes, etc.).
-
Capítulo 4. Prestaciones concertadas: transporte sanitario, oxigenoterapia, TAC y RMN,
etc.

La supervisión y análisis de congruencia de los objetivos económicos, previamente
a la firma del acuerdo, se realizará de acuerdo con los indicadores de Andalucía
fijados por el Servicio de Análisis presupuestario de los SS.CC.

5.- Evaluación


La evaluación es el elemento fundamental de cualquier proceso que pretenda ser
mejorado. Si no medimos, si no evaluamos, no podemos conocer el alcance en el
cumplimiento de los objetivos fijados ni mejorar la calidad de los servicios prestados.
Las herramientas empleadas en la evaluación deben ser elementos validados, fiables y
adaptados a las necesidades de quien los utiliza.

5.1. Metodología


En el presente acuerdo debe definirse el tipo de metodología que se empleará
posteriormente, para medir los resultados obtenidos en el 2005 de cada uno de los
indicadores y/o aspectos para los que se hayan fijado objetivos.


En la evaluación de aspectos cuantitativos, el indicador representará el porcentaje de
eventos favorables (que cumplen el objetivo/estándar fijado) como porcentaje del total de
eventos posibles. En otras ocasiones sólo podrá monitorizarse si la condición que se
pretende medir se cumple o no.


Un principio básico en este proceso de evaluación, es que la recogida de la
información sea solo la necesaria, e implique el menor coste en tiempo y recursos.


A la hora de evaluar los diferentes objetivos fijados, se utilizará la estructura
determinada en las tablas siguientes ( tabla 2 “Tabla modelo para la presentación de la

24

---

presentación de la evaluación cuantitativa y tabla 3 “Tabla modelo para la presentación de
la evaluación cualitativa ) Según la naturaleza de estos objetivos nos podemos encontrar
con diferentes opciones:

Evaluación cuantitativa

1.- Indicadores en los que el numerador y el denominador, proceden de los Sistemas de
Información que existen en los hospitales/áreas (INIHOS, SICPRO, INFHOS,
CMBDA,etc.).
Por ejemplo: “estancia media” “nº de intervenciones quirúrgicas” “tasa neta de
mortalidad en la unidad”, “porcentaje de reingresos”, etc .
Cuando se obtengan datos del CMBD-A deben quedar claro los códigos CIE a estudiar y
tendrá que haber un compromiso previo en la unidad para mejorar la calidad y cantidad
de los datos en los informes de alta.

2.- Indicadores en los que numerador o denominador, o ambos, proceden de registros
propios.
Por ejemplo: “% de consultas de acto único”. En estos casos el procedimiento del
registro deberá estar explícito

3.- Indicadores cuyo numerador y denominador se obtienen a través de auditorias de
historias clínicas. En esta opción además de cumplimentar la tabla 1 se deberán aportar
los siguientes datos de la metodología:

-
Tamaño muestral requerido para unos valores fijados de poder y amplitud del
Intervalo de Confianza
-
Procedimiento de muestreo
-
Periodo de evaluación
-
Variables a recoger: explícitas y codificadas
-
Procedimiento de extracción de las variables : personas que lo harán, manual para
interpretación de datos de la historia
-
Presentación de resultados con intervalos de confianza
-
Limitaciones

La evaluación de las Normas de calidad de los Procesos Asistenciales Integrados, que
consistirá normalmente en la auditoría de historias clínicas, se deberá ajustar a la
metodología expuesta en el manual “Evaluación de Normas de Calidad de los Procesos
Asistenciales Integrados en Atención Especializada”

4.- Para evaluar los resultados de la encuesta de satisfacción se debe fijar previamente:

-
Población objeto de estudio: usuarios atendidos en la UGC en el periodo
especificado
-
Procedimiento de muestreo: por ej, muestreo aleatorio simple a partir de las
bases de datos de usuarios del hospital/área
-
Tamaño de la muestra: nº de entrevistas
-
Margen de error máximo a priori
-
Sistema de entrevista: si se realizarán entrevista telefónicas, personales..
-
Fecha de realización del trabajo de campo










25

---

Tabla 2.- Tabla modelo para la presentación de la evaluación cuantitativa

Objetivo/Estándar
Resultado
% de
Fuente (ss de
Función de
fijado para el año
obtenido en el
Cumplimiento
información,
valor
2005
año 2005
del estándar
registro propio,
(puntos)
auditoria de hª
clínica
Objetivo 1




Objetivo 2




Objetivo n






Evaluación cualitativa

5.- Aspectos en los que no esté indicada o no sea posible una evaluación cuantitativa, por
ejemplo: firma de acuerdos específicos entre unidades, uso de procedimientos especiales,
adaptación local de guías o protocolos validados, calidad de la Historia Clínica (el contenido
mínimo de la HC debe adaptarse a Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente), etc. Se
emplearán los métodos cualitativos (básicamente auditorías), que deberán ser expuestos en
cada caso.

El modelo de tabla propuesto para la evaluación de este tipo de objetivos es el siguiente:

Tabla 3.- Tabla modelo para la presentación de la evaluación cualitativa

Objetivo/Estándar
Resultado
¿Se Cumple el
Función de valor
fijado para el año
obtenido en el
objetivo?
(puntos)
2005
año 2005
Objetivo 1



Objetivo 2



Objetivo n



En todos los casos, cada unidad deberá hacer explícito quién hará la evaluación, así
como las limitaciones de la misma.

5.1. Función de valor


El grado de cumplimiento para cada uno de los objetivos fijados tendrá una Función
de valor correspondiente.

En la evaluación de aspectos cuantitativos, la función de valor se ajustará al
siguiente rango.

% de Cumplimiento
Función de valor
del estándar
(puntos)
100
10
95-99
9
90-94
8
85-89
7
80-84
6
75-79
5
70-74
4
65-69
3
60-64
2
55-59
1


No obstante, la Dirección del hospital/AGS - de acuerdo con la Unidad -, podrá
proponer modificaciones a los rangos expuestos en el % de cumplimiento para reflejar del
modo más fidedigno la actividad desarrollada por la Unidad.



26

---

En la evaluación de aspectos cualitativos, la función de valor será:

Cumplimiento del objetivo
Función de valor
Si
10
No
0



5.2. Indice resumen de cada dimensión evaluada


Dentro de cada uno de los apartados –dimensiones- , y teniendo en cuenta que la
Unidad podrá fijar más de un objetivo para cada uno de ellos, se construirá un índice
resumen que servirá de medida global para esa dimensión y que será la que contribuirá,
con el peso que le corresponda, en la escala de valoración final para el reparto de
incentivos en la UGC :

Nombre del indicador: Indice Resumen (IR)
Definición del Indicador: Medida resumen de los distintos objetivos/estándares o compromisos
contraídos para un mismo ítem/dimensión/apartado.
Definición de términos:
-
Función de valor (FV) obtenida: Puntuación correspondiente al % o grado de
cumplimiento del estándar fijado.
-
Función de valor máxima: Puntuación máxima que puede obtenerse si el estándar se
cumple al 100% o en grado máximo. En todos los casos –salvo excepciones que se harán
explícitas- corresponde a 10 puntos.

Fórmula:
-
Numerador: FV obtenida para los estándares fijados
-
Denominador: FV máxima posible para los estándares fijados

FV obtenida para el Estándar 1+ FV obtenida para el Estándar 2+ FV obtenida para el Estándar n

FV máxima para el Estándar 1+ FV máxima para el Estándar 2 + FV máxima posible para el Estándar n


Ejemplo de indicador:
Indice resumen de la dimensión “actividad asistencial y rendimiento” de la Unidad
......:
Inicio del ejercicio 2005.

Objetivos propuestos:
Objetivo 1: “La estancia media (EM) de la Unidad .... para el año 2005 se situará por debajo de 7,5
días”
Objetivo 2: “El número de intervenciones quirúrgicas en régimen de CMA se incrementará en un
10%”
Objetivo 3: “Las consultas sucesivas realizadas supondrán el 60% de la actividad de consultas de la
Unidad....”


Final del ejercicio 2005.

Resultados obtenidos:
Estándar 1: EM de la Unidad 6,8 días.
Estándar 2: Número de intervenciones quirúrgicas en régimen de CMA incrementado en un 12%
Estándar 3: Las consultas sucesivas realizadas supusieron el 54% de la actividad de consultas de la
Unidad.






27

---

Si completamos la tabla propuesta para la evaluación:

Objetivo/Estándar
Resultado obtenido
% de Cumplimiento
Función de valor
fijado para el año
en el año 2005
del estándar
(puntos)
2005
EM < 7,5 días
6,5 días
100 %
10
Incremento CMA 10%
12 %
100 %
10
% consultas sucesivas
54%
90%
8
60%


Por tanto, el Indice Resumen (IR) de la actividad asistencial y rendimiento de la
Unidad será:




10+10+8 / 10+10+10 = 0,93

por tanto una función de valor final de 9,3 que será la que se aplique en la escala final de
valoración para el reparto de incentivos.


5.3. Evaluación de la Gestión Económica

La Dirección Económica del Hospital/AGS dará a conocer a la unidad el seguimiento de
sus objetivos económicos enviando su informe COAN-hyd correspondiente al menos en el
momento de la evaluación anual. La estructura de dicho informe se incluye en el Anexo 6 y
va en consonancia con el presupuesto operativo de la unidad. (La UGC puede pactar con la
Dirección Económica del Hospital/AGS la monitorización de estos datos con periodicidad
trimestral

Para valorar la coherencia de la unidad desde el punto de vista económico en
capítulo 1, 2 y 4 se requiere el cumplimento de los siguientes requisitos:
-
Que exista congruencia respecto del coste del ejercicio anterior planteado en
capítulos 1, 2 y 4 con el incremento autorizado en Contrato-Programa
-
Que exista congruencia en el coste medio por profesional de la unidad (incluidos
sustitutos y eventuales) con el coste medio por profesional de los hospitales de
Andalucía
-
Que el porcentaje de sustitutos y eventuales sobre plantilla que plantea la unidad
clínica sea igual o inferior al porcentaje medio de dicho concepto en el total de los
hospitales de Andalucía.
Se deberá justificar el incumplimiento de cualquiera de los tres apartados. La Dirección del
hospital/AGS facilitará la propuesta de presupuesto operativa de la unidad para proceder a
su negociación y, tras ella, proponer un presupuesto operativo definitivo pendiente de la
supervisión por parte de los SS.CC del SAS. Para ello se remitirá al Servicio de Análisis
Presupuestario (Subdirección de Presupuestos del SAS):
-
Fichero COAN-hyd de la anualidad correspondiente
-
Código COAN-hyd de la UGC de esta anualidad y de la anterior si
fueran diferentes
-
Indicación del número de profesionales incluidos en la unidad por
categorías
-
Justificación del incumplimiento de los criterios marcados.


5.4. Evaluación global de la Unidad.

La evaluación debe ser un proceso dinámico, capaz de adaptarse a los cambios que
imprima el avance de la gestión clínica como modelo de trabajo. En este sentido, podrán

28

---

revisarse y modificarse anualmente todos aquellos aspectos que contribuyan a evaluar las
unidades de un modo más válido y fiable de acuerdo a su desarrollo (peso de los objetivos,
incentivos no económicos, etc.).

5.4.1.
Incentivos económicos individuales


Cada Unidad dispondrá de una bolsa inicial y máxima de incentivos cuya cuantía
vendrá determinada por el número y categorías de los profesionales que la constituyen.

Esta cuantía se modificará, en función de la evaluación global del cumplimiento de los
objetivos establecidos en el Acuerdo de Gestión:

-
Ninguna UGC percibirá los incentivos ligados a este acuerdo, si no ha
mantenido durante el 2005 los niveles de ACCESIBILIDAD establecidos en los
decretos 209/2001 y 96/2004. (Sin menoscabo de que el complemento de
rendimiento profesional pueda percibirse)

-
La valoración global del cumplimiento de los objetivos del Acuerdo de Gestión deberá ser
superior al 60%. Cumplimientos inferiores supondrán que los miembros de la
Unidad no percibirán los incentivos ligados a este Acuerdo, sin menoscabo de que
el complemento de rendimiento profesional pueda percibirse, en su caso, según los
objetivos y la evaluación que se establezca.

-
La asignación de incentivos en función de los objetivos cumplidos se ajustará a lo
indicado en la siguiente tabla:

% Incentivos
% Objetivos logrado
correspondientes
< 59 %
0 %
60-69 %
30 %
70-79 %
60 %
80-89 %
80 %
90-95%
90 %
> 95%
100 %



5.4.2.
Ponderación de las dimensiones evaluadas


La ponderación o peso de cada dimensión, varia ligeramente dependiendo del
tipo de unidad y será para el 2005, el establecido en la tabla siguiente.


UGC
UGC
UGC
UGC
UGC de
UGC
UGC Cuidados
Diagnóstica Médica Mixtas Quirúrgica Cuidados Salud
Críticos y
Mental
Urgencias
Actividad
20%
10%
10%
10%
15%
10%
20%
Accesibilidad
30%
20%
20%
20%

20%

Circunstancias

5%
5%
5%
15%
5%
5%
adversas a la
utilización
hospitalaria
Normas de calidad
10%
10%
10%
10%
5%
10%
10%
de los PAIs
Satisfacción de
20%
15%
15%
15%
20%
15%
25%
usuarios.
Participación e
información de los

29

---

pacientes
Prescripción
10%
20%
20%
20%

20%
20%
farmacéutica
Continuidad

10%
10%
10%
25%
10%
10%
asistencial
Disminución de la
5%
5%
5%
5%
10%
5%
5%
variabilidad de la
práctica clínica
Uso adecuado de
5%






procedimientos
(arboles de decisión,
protocolos de adecuación
petición de pruebas
diagnósticas)
Gestión económica
5%
5%
5%
5%
10%
5%
5%



5.4.3.
Criterios para la asignación de incentivos

Desde el año 2004 el modelo de incentivos de las unidades clínicas coexiste con el modelo
de incentivos del complemento de rendimiento profesional.

Los incentivos económicos finales que percibirá cada profesional consistirán en la suma de
los incentivos correspondientes a cada uno de estos modelos, tal y como se presenta en la
tabla siguiente.

PROYECCIÓN INCENTIVOS UGC 2005 ATENCIÓN PRIMARIA Y ESPECIALIZADA*
Complemento
Unidades
Cantidad total
Categoría
rendimiento
clínicas
por profesional
profesional
Jefe Servicio Facultativo
6.697,64
3.302,16
10.000
Jefe Sección Facultativo
4.915,77
4.084,23
9.000
Director UGC Atención Primaria
4.915,77
4.084,23
9.000
Facultativo Especialista de Área/Adjunto
2.979,69
4.950
7.929,69
Médico
de
Familia
de
Atención
2.485,46
4.950
7.435,46
Primaria
Médico Pediatra de Atención Primaria
2.485,46
4.950
7.435,46
F.E.A. Radioquímico
2.979,69
4.950
7.929,69
F.E.A. Farmacéutico
2.979,69
4.950
7.929,69
F.E.A. Psiquiatría
2.979,69
4.950
7.929,69
F.E.A. Biólogo
2.979,69
4.950
7.929,69
F.E.A. Radiofísica Hospitalaria
2.979,69
4.950
7.929,69
F.E.A. Psicólogo
2.555,40
4.950
7.505,40
F.E.A (Coordinador de Área Salud Mental)
6.697,64
3.302,16
10.000
F.E.A (Coordinador de Unidad de Salud
4.915,77
4.084,23
9.000
Mental)
Médico Familia SCCU
2.908,22
4.950
7.858,22
Médico Gral. Hospital
2.908,22
4.950
7.858,22
Enfermera Supervisora
2.348,62
2.147
4.495,62
Jefe Bloque Enfermería
2.859,19
1.704
4.563,19
Matrona
1.327,48
2.987
4.314,48
Terapeuta Ocupacional
1.327,48
2.987
4.314,48
Fisioterapeuta
1.327,48
2.987
4.314,48
Enfermera / A.T.S.
1.327,48
2.987
4.314,48
Enfermera de Familia
1.327,48
2.987
4.314,48
Enfermera de Enlace
1.327,48
2.987
4.314,48
Enfermera Especialista en Salud Mental
1.327,48
2.987
4.314,48
Trabajador/Asistente Social
1.328,81
2.987
4.315,81

30

---

Técnico Medio Función Administrativa
1.328,81
2.975
4.303,81
Técnicos Especialistas
612,68
2.333
2.945,68
Auxiliar de Enfermería (Función
612,68
2.333
2.945,68
Especialista)
Auxiliar de Enfermería
357,41
2.116
2.473,41
Administrativo
613,30
2.087
2.700,3
Auxiliar Administrativo
357,76
1.560
1.917,76
Celador
306,65
1.231
1.537,65
Celador conductor
357,76
1.231
1.588,76

De ambos modelos de incentivos se excluye el personal residente (MIR, PIR, FIR, etc.) y el
personal becario.


5.4.4.
Procedimientos para la distribución interna de los incentivos


En el cuadro anterior (tercera columna) se refleja la participación de cada
categoría/puesto de trabajo en la configuración de la bolsa inicial y máxima de cada Unidad
Clínica.


Tras la evaluación de la Unidad, el Director Gerente valorará y asignará la cuantía
correspondiente a los Directores de las Unidades de su centro.


Los Directores de las Unidades valorarán a todos y cada uno de los miembros en
función de su contribución a los resultados de las mismas y propondrá al Director Gerente
del hospital/área la asignación a cada uno de ellos. La valoración del personal de enfermería
será llevada a cabo por el Director de la Unidad con la ayuda del responsable de cuidados.
En ningún caso la distribución interna será lineal, ni por persona ni por categoría
profesional. En caso de participación en el logro de objetivos de la UGC de un profesional
externo a ésta, el Director de la misma decidirá la percepción de los incentivos
correspondientes.





5.4.5.
Envío de la evaluación del Acuerdo de Gestión a la DGAS

Se enviará a la Subdirección de Gestión Sanitaria, según la fecha que se establezca
desde la DGAS, un informe detallado de la evaluación global y de los diferentes objetivos
fijados en el presente acuerdo (en formato papel y electrónico), Asimismo se adjuntará la
propuesta de revisiones del acuerdo de Gestión correspondiente al periodo 2006.

La Dirección Gerencia del hospital/AGS certificará los resultados obtenidos firmando el
documento de los resultados junto con el responsable de la UGC.

La fiabilidad y validez de los datos ligados a incentivos se evaluará sistemáticamente por
procedimientos o auditorías externas a las UGCs. La DGAS podrá también realizar auditorías
externas al hospital para verificar la validez y fiabilidad de los datos recibidos.

La detección de incongruencias entre los datos remitidos y los obtenidos en las
auditorías podrán penalizar sobre los incentivos asignados a la variable afectada hasta una
cuantía doble al error identificado.




31

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